Atencion Primaria en Salud- Necesaria? ... Claro!

"Para avanzar, es importante que aprendamos del pasado, y si volvemos la vista atrás se impone la idea de que podemos hacerlo mejor en el futuro".

Dra. Margaret Chan
Directora General- Organización Mundial de la Salud



Por: A. Alejandro Baez-aabaezmd@gmail.com





En los últimos días he tenido conversaciones con individuos de diferentes procedencias profesionales, curiosamente iniciábamos hablando de un tópico social o político en particular y al evolucionar el dialogo entrabamos en un tema recidivante común: “La Atención Primaria en Salud (APS)” y en especifico nuestras frustraciones con su débil, deficiente y deshonesta (falta de) implementación en la República Dominicana.

Costo y acceso son elementos establecidos la por Organización Mundial de la Salud (OMS) como métricas fundamentales para la evaluación de los sistemas de salud en países (duh!). Entendemos que la APS es la perfecta herramienta para mejorar costos  y optimizar acceso, reduciendo así esa importante brecha asistencial existente (y esta es la raiz de nuestras frustraciones). En búsqueda de respuestas, retomé la lectura del Informe sobre la salud en el mundo-2008 de la OMS,  titulado: “La Atención Primaria en Salud- Más Necesaria que Nunca”.  Aquí adjunto unas conclusiones interesantes y enlaces del documento completo.

Informe sobre salud en el mundo 2008- OMS (Documento Completo -Español)

Cinco deficiencias comunes en la prestación de atención de salud (Fuente- La Atención Primaria en Salud- Más Necesaria Que Nunca.- OMS 2008)

Atención inversa. Las personas con más medios – cuyas necesidades de atención sanitaria casi siempre son menores – son las que más atención consumen, mientras que las que tienen menos medios y más problemas de salud son las que menos consumen. El gasto público en servicios de salud suele beneficiar más a los ricos que a los pobres en todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos

Atención empobrecedora. Cuando la población carece de protección social y suele tener que pagar la atención de su propio bolsillo en los puntos de prestación de servicios, puede verse enfrentada a gastos catastróficos. Más de 100 millones de personas caen en la pobreza todos los anos por verse obligadas a costear la atención sanitaria.

Atención fragmentada y en proceso de fragmentación. La excesiva especialización de los proveedores de atención de salud y la excesiva focalización de muchos programas de control de enfermedades impiden que se adopte un enfoque holístico con respecto a las personas y las familias atendidas y que se comprenda la necesidad de la continuidad asistencial15. Los servicios que prestan atención sanitaria a los pobres y los grupos marginados casi siempre están muy fragmentados y sufren una gran falta de recursos16; por otra parte, la ayuda al desarrollo a menudo acentúa esa fragmentación.

Atención peligrosa. Cuando los sistemas no están diseñados adecuadamente y no garantizan las condiciones de seguridad e higiene necesarias, se registran unas tasas altas de infecciones nosocomiales y se producen errores en la administración de medicamentos y otros efectos negativos evitables, que constituyen una causa subestimada de mortalidad y mala salud

Orientación inadecuada de la atención. La asignación de recursos se concentra en los servicios curativos, que son muy costosos, pasando por alto las posibilidades que ofrecen las actividades de prevención primaria y promoción de la salud de prevenir hasta el 70% de la carga de morbilidad. Al mismo tiempo, el sector de la salud carece de los conocimientos necesarios para mitigar las repercusiones negativas en la salud desde otros sectores y aprovechar todo lo que esos otros sectores puedan aportar a la salud.

Trauma, Lesiones y Economia de Salud- Conceptos Bastante Basicos... Negligentemente Ignorados

The Human suffering and financial loss from preventable accidental death, constitute a public health problem second only to the ravages of ancient plague and world wars. - 1965-United States Institute of Medicine



Nuestro Sistema de Salud Esta Fracturado- La Solución : Gerencia y Competencia Basada en Valor

El  éxito financiero NO es igual a éxito con el paciente – Profesor Michael Porter- Harvard Business School.

En la primavera del 2009, mientras trabajaba como profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de  Harvard, fui invitado  (pienso que en preparación para la nueva reforma de salud de los EEUU) a participar en un programa de formación en Gerencia de Salud organizado por el Harvard Business School. El título del programa era “Value Based Health Care Delivery (VBHD)" y fue liderado por el reputado Profesor Michael Porter (gurú de competitividad y estrategia de negocios), simplemente al concluir ese programa salí otra persona.

Al participar en este curso (así como una de esas misteriosas experiencias de la vida) no sabía lo que me esperaba, pensaba que sería un curso interesante, pero realmente no anticipaba que fuese la experiencia que hoy definiría mi norte profesional. Ya para este momento tenía un tiempo ejerciendo medicina de emergencias y terapia intensiva en la ciudad de Boston, habiendo completado 8 años de estudios post doctorado en medicina. Esto lo pongo en perspectiva, porque al finalizar el curso sentí que en este momento había encontrado ese pieza que faltaba, la respuesta a esa intensa intranquilidad existencio-profesional (What the …bleep… is wrong with healthcare??). De forma que en ese instante y  pienso que hasta incomprensiblemente, quince años de estudios en medicina con especialidades y maestrías habían encontrado “meaning” en un curso de una semana.  Al finalizar este programa me acerque al Profesor Michael Porter- le di gracias y le confesé  que la experiencia fue “eye opening and career defining”.

Hoy, entiendo que las fuerzas que conducen nuestros sistemas de salud están viciadas, desorientadas, mal-guiadas,  simplemente equivocadas. Nuestra métrica esta errada, nuestro sistema está roto, gerencia (y competencia) basada en valor es la solución.

Para poder poner en perspectiva mi experiencia con el curso "Porter", quiero presentarle los dos primeros (y esencialmente fundamentales) principios del Value-Based Healthcare Delivery: #1- Buscar el Valor para paciente, no solo reducir costos y #2-Creacion de Unidades de Practica Integradas. De forma que vamos a abundar un poco sobre estos dos principios de gerencia.

1-El objetivo es valor para el paciente NO reducir costos  para la institución.

De forma interesante, el debate y la retorica en los pasillos y oficinas administrativas de nuestras instituciones de salud es a menudo sobre el cómo reducir los costos, y a veces simplemente decisiones administrativas de este tipo comprometen la calidad de la atención y el valor que recibe el paciente. Entendemos que la visión debe ir dirigida a contener los costos y mejorar el valor,  mejorando así la calidad y los resultados. Esto se relaciona directamente a la afirmativa de que a una mejor salud es  intrínsecamente menos cara que una enfermedad, entonces nuestro objetivo NO es el tratamiento; es mejor salud. Este principio implica que debe haber más hincapié en la prevención, detección temprana, hacer el diagnóstico correcto, evitando complicaciones y otras acciones que mejoran la salud. Entonces hay que promover valor y contención de costos, mejorando la calidad y así los resultados médicos.

2. Para proporcionar valor, hay que reorganizar el proceso de atención de salud-orientándolo alrededor de condiciones médicas específicas y dirigidas al círculo completo de atención- creando Unidades de Práctica Integrada.

En la mayoría de las instituciones de salud, los servicios de atención normalmente se ofrecen de forma secuencial, ineficiente, faltando coordinación interdepartamental, faltando integración, ignorándose la perspectiva del paciente. Para ofrecer valor, la atención debería organizarse alrededor de la condición médica especifica del paciente (cáncer, infarto al miocardio, trauma etc…), con este concepto se coordinan todos los servicios pertinentes durante todo el ciclo completo de atención para esa condición médica especifica (prevención, laboratorio, imágenes, atención, rehabilitación etc...), y como resultado los individuos e instituciones desarrollan una profunda experiencia y experticia en esa particular enfermedad. Con este modelo integral, todos los expertos y el equipo que necesita un paciente para una enfermedad particular están en una ubicación centralizada, aumentando la experiencia, escala y aprendizaje de los proveedores, haciendo que el proceso de tratamiento sea uno completo,  más eficiente y menos costoso así ofreciendo de esta forma un mayor valor para el paciente.

Este concepto interesantemente  esta estudiado, validado e implementado a nivel mundial, podemos mencionar las experiencias de instituciones como la del West German Headache Center-HBS, el MD Anderson Cancer Center en Houston Texas EEUU ,  los Trauma Centers en Estados Unidos, así como el Instituto Nacional de Diabetes Endocrinología y Nutrición de la República Dominicana. Este modelo se basa en el concepto conocido como  Integrated Practice Unit (IPU), propuesto por los profesores Teisberg y Porter del Harvard Business School. Al integrar diseño, procesos administrativos y atención clínica se crea una mejor experiencia, una  que realmente es centrada en el paciente y vela por el mejor interés de este. De forma que simplemente “la unión (en este caso la integración) hace la fuerza”, y esta fuerza es esencialmente el valor que recibe el paciente.

El Mejor Interés del Paciente...

 




"El mejor interés del paciente es el UNICO interés a considerar" Dr. William Mayo 1910-

En el 1910 (hace exactamente 100 años), durante una disertación en la ceremonia de graduación del Rush Medical College, el Dr. William Mayo (fundador del Mayo Clinic) hablaba sobre la necesidad de tratar a los pacientes de forma integral  y como realmente las necesidades del paciente vienen primero- Ver Mayo Clinic. Hoy día, pudiéramos pensar que la medicina moderna deberia ser diferente a estos principios "antiguos", y simplemente evolucionar en otra dirección,  sobre todo  en tiempos de reformas en el sector salud, implementación de innovadores conceptos gerenciales y modernas tecnologías. Pero, realmente hoy más que nunca vemos la necesidad   e imperatividad de retomar esta propuesta filosófica presentada por los hermanos William y Charles Mayo hace ya más de un siglo. Proponemos entonces que la medicina (y la gerencia de salud) hagan un “full circle” y vuelvan a sus raíces, esas raíces sociales y de servicio que lamentablemente hemos olvidado.

Al reflexionar sobre este simple (pero a veces siento que infrecuente) concepto de servir al paciente, debemos hacernos las siguientes preguntas: ¿quién es el paciente?  y ¿qué son las instituciones de salud?. Entendemos que en servicios de salud existen dos fundamentales constantes: #1- el paciente y  #2- los proveedores (médicos, enfermeras, bioanalistas y técnicos), estos son EL sine qua non. De manera que a mi opinión, pienso que la respuesta a estas dos inquietudes es una clara, ellos (los pacientes) son simplemente nuestra razón de ser- la causa est.

Notamos que este simple concepto de velar por el mejor interés del paciente a veces se nos dificulta, en especial con el tanto ruido administrativo y burocrático que hoy día rodea la práctica médica. El defender el mejor interés del paciente a veces implica decisiones audaces, temerarias, no diplomáticas (pudiera ser tu amigo, pero… no es mi trabajo), a mi opinión esto confunde y es sobretodo ineficiente (waste),  alejandonos de una buena gerencia y apartandonos del ejercicio una medicina objetivamente centrada en el paciente.

Los procesos y técnicas gerenciales en servicios de salud, hoy día simplemente son algo imprescindible (a necesary evil some might say), no solo por razones fiscales sino porque simplemente es lo correcto, ya que la buena gerencia conlleva a buenas atenciones médicas. Entonces, debemos preguntarnos como integrar conceptos de administración y gestión con los conocidos elementos de una buena práctica médica, sobre todo  los nombrados principios de medicina basada en evidencia y medicina centrada en el paciente,  y como si fuera un experimento científico de esta forma crear un hibrido- .

A los profesionales de la medicina se nos evalúa en base a métricas de calidad y resultados, donde elementos tales como complicaciones, morbilidad, mortalidad, adherencia a guías clínicas son lo que se entiende define a un buen médico. Mientras que en gerencia… bueno, la métrica es otra; márgenes, productividad, COSTOS-. Entonces como podemos realizar una amalgama gerencial-clínica?, una que defienda el mejor interés de paciente?, pienso que la solución a este acertijo NO es tan enigmática, simplemente es el concepto de Valor; si precisamente  el mismo concepto de valor propuesto por Karl Marx y David Ricardo en sus Teorías de valor laboral (o valor-trabajo) y el mismo presentado por John Ruskin cuando a mediados del siglo XIX desarrollaba teorías económicas y expresaba que “el valor real, depende del signo moral insertado en este”. Simplemente nuestro signo moral es tal y como lo dijo el doctor William Mayo; El Mejor Interés del Paciente!. De forma que siglos de medicina, se suman a siglos de teorías económicas, y así encontramos el concepto de  "Value-Based Heatlhcare Delivery". Donde valor es definido como resultados + calidad, dividido entre costos (vistos por el paciente) y aquí está la valiente solución a nuestro dilema (nuestro experimento); una gerencia basada en valor y centrada en EL PACIENTE.